Réduction d'une fracture osseuse

Une ostéosynthèse est une technique chirurgicale de réparation des fractures. Il s’agit de l’utilisation d’un matériel orthopédique (clous, vis, broches, plaques de métal, fixateurs externes, etc.) destiné à maintenir en place les différents fragments d’une fracture le temps que celle-ci se consolide ou à fixer une articulation instable. Selon l’ostéosynthèse pratiquée, les éléments de fixation seront soit retirés après consolidation en réalisant une nouvelle intervention, soit mis en place de façon définitive.

Ostéosynthèse : principes

L’ostéosynthèse est une intervention chirurgicale consistant à maintenir entre elles les différentes parties d’un os, notamment suite à une fracture.

L’ostéosynthèse utilise divers matériaux métalliques biocompatibles afin de stabiliser un os dans une bonne position grâce à un support rigide tel qu’une vis, une plaque ou encore un clou par exemple.

Ce type d’opération est effectué lorsque la réduction d’une fracture n’est pas réalisable par des manœuvres externes ou lorsque l’instabilité reste trop importante malgré cette manipulation.

L’ostéosynthèse est une intervention qui nécessite de placer le patient sous anesthésie générale. L’ostéosynthèse est indiquée lorsque :

• la fracture d’un os est particulièrement complexe et qu’elle ne peut donc pas être réduite par une manœuvre externe ;
• une fracture qui va être plâtrée est trop instable ;
• on est face à une pseudarthrose (absence pathologique de consolidation osseuse suite à une fracture).

Matériel utilisé en cas d'ostéosynthèse

Le matériel utilisé dans le cadre d’une ostéosynthèse dépend du contexte, du type d’os et de sa localisation. Le métal habituellement employé est :

• un alliage à base d’acier inoxydable (notamment pour les fixations internes en raison de ses propriétés mécaniques, de sa résistance à la corrosion et de sa bonne biocompatibilité) ;
• un titane ou un alliage de titane (sa bonne biocompatibilité et sa forte résistance à la corrosion le rendent intéressant mais il est moins dense que l’acier et plus élastique) ;
• un alliage de cobalt.

Ostéosynthèse : vis et plaques

Les vis et les plaques sont utilisées pour stabiliser les fractures qui risquent de pivoter et pour fixer des os courts.

Toutes sortes de vis et de plaques existent afin de pouvoir s’adapter au plus de situations possibles. Il y a par exemple des plaques spécialement moulées pour épouser la forme spécifique de la clavicule. Elles sont constituées d’alliages à base de fer (ou de titane pour les plaques de petite taille).

Par ailleurs, le cas de la pseudarthrose est particulier puisqu’on utilise dans ce cas des vis de compression et des greffes autologues (on prélève du tissu osseux au niveau du bassin du patient et on le place au niveau de la fracture pour que l’os se reconstitue).

Clou et broches dans le cadre d'une ostéosynthèse

Les clous utilisés dans le cadre d’une ostéosynthèse sont de longues tiges métalliques (alliages à base de fer, de cobalt ou de titane) qui vont être enfoncées dans le canal central d’un os long (fémur ou tibia par exemple). On parle d’enclouage.

Pour éviter une rotation que la pose d’un clou simple ne suffirait pas à empêcher, on peut :

• réaliser un pas de vis ;
• fixer le clou à l’aide de vis passées perpendiculairement à travers (enclouage verrouillé).

Les broches sont également placées dans l’os et elles assurent le maintien des fractures ayant entraîné la séparation de plusieurs bouts d’os. C’est le chirurgien orthopédiste qui décidera par la suite, au cas par cas, s’il est préférable d’enlever le clou ou la broche ou de le laisser en place (à vie).

Ostéosynthèse et fixateur externe

Les fixateurs externes sont réservés aux fractures particulièrement complexes qu’il est impossible de fixer directement.

Le fixateur externe se compose de deux tiges métalliques qui vont être placées de chaque côté du membre concerné par la fracture. Ces deux barres sont reliées entre elles par des tiges qui traversent la peau et les muscles de façon à maintenir l’os dans son axe et permettre sa consolidation dans une bonne position.

De petits bouts d’os peuvent ainsi rester non fixés, mais ils seront rattachés naturellement à l’os grâce à la constitution d’un cal osseux (l'os s'épaissit autour de la fracture pour permettre sa cicatrisation).

Retrait du matériel d’ostéosynthèse

Le retrait du matériel d’ostéosynthèse nécessite une intervention chirurgicale pratiquée sous anesthésie locale ou générale selon le cas. Elle peut être réalisée soit en ambulatoire, soit nécessiter une courte hospitalisation (en effet, puisque la fracture est consolidée, la récupération sera très rapide).

Ce type d’intervention représente environ 6 % de l’ensemble des opérations réalisées par les services de chirurgie orthopédique. Elles sont donc relativement courantes et bien maîtrisées.

Néanmoins, comme tout opération, elles présentent quelques risques (infection, paralysie, etc.) et peut s’accompagner d’une complication spécifique à cette intervention : une fracture en cours d’intervention.

Le principal risque est la récidive avec une nouvelle fracture dans les semaines qui suivent si l’os n’était pas suffisamment consolidé.

Implants résorbables : pas de retrait

Il existe également des implants biorésorbables ne nécessitant aucune intervention ultérieure visant à les retirer. Ils sont toutefois assez peu employés car ils présentent des risques de déplacements secondaires si la résorption intervient trop rapidement.

Temps de fixation en cas d'ostéosynthèse

L’ostéosynthèse vise à immobiliser l’os le temps que l’os fracturé de consolide. Ce temps de consolidation et donc de fixation dépend de l’os, du matériel utilisé et du patient :

• Temps de fixation en fonction du matériel : de façon générale, les broches restent en place quelques semaines, les plaques vissées et les clous dix-huit mois jusqu’à la consolidation totale.
• Temps de consolidation en fonction du patient et de divers paramètres : globalement chez les enfants, une fois la consolidation effectuée, on retire systématiquement le matériel d’ostéosynthèse (seule exception : les implants du rachis).

Chez les adultes, une fois la consolidation terminée, le choix est plus complexe. On retire les broches, qui ont de toute manière spontanément tendance à sortir de la peau. On tient compte :

• de la douleur ou de la gêne du patient : les vis, les plaques et les clous peuvent gêner les muscles ou les tendons ;
• des plaques ou des clous qui empêchent l’os de « travailler », en subissant les contraintes à la place de l’os, celui-ci va avoir tendance à s’affaiblir avec des risques augmentés de nouvelles fractures ;
• de la proximité d’une articulation car une plaque ou un clou sera généralement impossible à enlever plusieurs années plus tard si la pose d’une prothèse (hanche ou genou) devient nécessaire ;
• d’une éventuelle allergie au métal employé.

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